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Modulo v2026.1

Utilizzo delle immagini per finalità divulgative

Da stampare, far firmare e caricare in cartella. Comando di stampa del browser.
Dott. Alberto Sciarrillo — Chirurgia Plastica
Corso Re Umberto 149 · 10128 Torino (TO)
P. IVA IT01234567890 · +39 011 000 0000 · info@albertosciarrillo.com
Modulo di consenso

Utilizzo delle immagini per finalità divulgative

Interessato
Rossi Federica
Codice fiscale
RSSFDR96L62D205V
Nato/a il
22/07/1996
Cartella
2026-0031

Il consenso è libero: negarlo non ha alcuna conseguenza sulla prestazione, sui tempi o sul prezzo.

Il paziente sceglie il grado di riconoscibilità: immagine di dettaglio senza volto, oppure con volto visibile. In assenza di indicazione si applica la modalità senza volto.

La comunicazione sanitaria è soggetta all'art. 55 del Codice di deontologia medica e alla legge 145/2018: il materiale ha funzione informativa e non promozionale, e non può prospettare risultati garantiti.

La revoca è sempre possibile e comporta la rimozione del materiale dai canali gestiti dallo studio nel più breve tempo tecnicamente possibile; lo studio non può garantire la rimozione da copie o ricondivisioni fatte da terzi.

Base giuridica. Consenso esplicito ex art. 9.2.a GDPR, revocabile in qualsiasi momento.

Finalità. Pubblicazione di immagini prima e dopo su sito, canali social, congressi e materiale scientifico o informativo dello studio.

Conservazione. Fino a revoca.

Revoca. Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento, senza conseguenze sulle prestazioni sanitarie.

Acconsento alla pubblicazione delle mie immagini cliniche, in forma non identificativa del volto salvo diversa indicazione, per le finalità divulgative descritte.

Acconsento Non acconsento
Luogo e data
Firma dell'interessato (o di chi ne esercita la rappresentanza)